TỔNG QUAN

Ở những người mắc bệnh động mạch vành, các động mạch cung cấp máu cho cơ tim bị tắc nghẽn bởi các mảng xơ vữa (hình 1). Các mảng xơ vữa này làm hẹp lòng mạch gây giảm lưu lượng máu đến cơ tim, là nguyên nhân làm cho bệnh nhân đau ngực hoặc khó chịu, đặc biệt là khi gắng sức.

Có hai phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân này, gồm điều trị nội koa bằng thuốc và điều trị can thiệp bằng cách loại bỏ hoặc nong rộng mạch vành bị tổn thương. Mục tiêu của các phương pháp điều trị này là cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và làm giảm các triệu chứng như đau thắt ngực. Ở một số bệnh nhân, thuốc có tác dụng trì hoãn hoặc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, giúp kéo dài cuộc sống.

TYrong khuôn khổ bài viết này chúng ta sẽ cùng thảo luận về chủ đề đặt stent. Còn các phương pháp can thiệp khác như phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sẽ được thảo luận ở các bài viết tiếp theo.

STENT LÀ GÌ?

Đặt stent, còn được gọi là "can thiệp mạch vành qua da" hoặc PCI là những khung lưới kim loại nhỏ được đưa vào trong lòng mạch vành, nhằm mục đích mở rộng lòng mạch bị hẹp và giữ nó không hẹp lại. Bằng cách này, đặt stent giúp khôi phục lưu lượng máu đến cơ tim

Tại sao cần đặt stent? — Đau ngực là hậu quả của việc giảm lượng máu giàu oxy đến một phần của cơ tim.Đau thắt ngực là một tín hiệu cho thấy cơ tim không nhận được đủ lưu lượng máu, đặc biệt là đủ oxy.

Thiếu oxy tim được gọi là thiếu máu cục bộ. Lưu lượng máu giảm thường do nguyên nhân hẹp động mạch vành – động mạch làm nhiệm vụ cung cấp oxy cho tim. (hình 1). Nguyên nhân hẹp là do tích tụ chất béo và canxi tạo nên các mảng bám xơ vữa tại lòng mạch.

Bệnh nhân hẹp động mạch vành có thể bị đau thắt ngực khi căng thẳng, tập thể dục hay bất cứ hoạt động gắng sức nào đòi hỏi tim phải hoạt động nhiều hơn. Đau thắt ngực có hai dạng "ổn định" hoặc "không ổn định." Không giống với những cơn đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định thường xuất hiện đột ngột ngay cả khi người bệnh đang nghỉ ngơi, tâm lý thoải mái, thường gây ra đau đớn về đêm và gần sáng.

Đau thắt ngực không ổn định hay còn gọi là hội chứng mạch vành cấp rất nguy hiểm, xuất hiện do sự giảm đột ngột của dòng máu mạch vành đến nuôi cơ tim mà nguyên nhân thường là do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến bít tắc đột ngột toàn bộ hoặc một phần lòng mạch. Đây là tình huống cần được cấp cứu khẩn cấp.

Triệu chứng đau ngực thắt ngực không ổn định thường dữ dội, kéo dài hơn so với đau thắt ngực ổn định. Các cơn đau sẽ có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều với mức độ đau tăng dần, có thể trở nên tồi tệ hơn trong một khoảng thời gian rất ngắn.

Chính vì thế, nếu cơn đau kéo dài hơn 15 phút và không có dấu hiệu thuyên giảm thì người bệnh cần được đưa tới cơ sở y tế gần nhất để cấp cứu kịp thời, tránh nguy cơ rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim hoặc ngừng tim gây tử vong đột ngột.

Đối tượng phù hợp để đặt stent — - Đặt stent phuf hợp cho hai nhóm người bị đau thắt ngực ổn định

Triệu chứng dai dẳng và không thể chịu đựng được mặc dù điều trị nội khoa đầy đủ.
Những người có mô hình hẹp động mạch cụ thể và có nguy cơ cao bị đau tim hoặc tử vong

Hiệu quả của đặt stent phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hẹp động mạch. Đặt stent thường được chỉ định khi hẹp động mạch từ trung bình đến nặng hoặc khi chỉ có một hoặc hai động mạch vành bị hẹp nghiêm trọng. Ở những người mắc bệnh tiểu đường, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tỏ ra ưu thế hơn, đặc biệt trong trường hợp có hai hoặc ba mạch liên quan và một lượng lớn cơ tim đang gặp nguy hiểm, hoặc chức năng thất trái bị suy nhược.

Những người bị hẹp nhiều nhánh mạch vành gồm một số lượng lớn các động mạch vành bị hẹp hoặc hẹp động mạch vành chính trái và suy chức năng bơm máu của tâm thất trái códdietieen lượng tốt hơn khi điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hơn là điều trị nội khoa. Đối với một số bệnh nhân bị tắc nghẽn nhiều động mạch, có thể phối hợp cả đặt stent và CABG để đạt kết quả tốt nhất.

Lợi ích của đặt stent — Đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mãn tính, đặt stent có thể cải thiện triệu chứng và khả năng hoạt động thể lực nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nguy cơ nhồi máu cơ tim khi so sánh với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp khác. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị do đó bệnh nhân cần thảo luận kĩ càng với bác sĩ điều trị để quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

Rủi ro khi đặt stent — Đặt stent là một thủ tục xâm lấn và có nhiều rủi ro nên bệnh nhân cần thảo luận với bác sĩ trước khi quyết định. Mức độ của rủi ro này phụ thuộc vào nhiều yếu tố.

QUY TRÌNH ĐẶT STENT

Chuẩn bị trước khi đặt stent — Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu và điện tâm đồ. Những xét nghiệm này giúp đảm bảo rằng xác định được các bệnh lý đi kèm khác của bệnh nhân để có phương án kiểm soát trước khi tiến hành phẫu thuật.

Chụp động mạch vành — Trước khi đặt stent, bệnh nhân được chụp mạch vành để xác định các động mạch vành nào bị chặn và để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn.

Bệnh nhân không nên ăn hoặc uống bất cứ thứ gì trong sáu đến tám giờ trước khi làm thủ thuật. Bệnh nhân tiểu đường và các bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông như warfarin nên tham khảo ý kiến bác sĩ để biết thay đổi liều lượng thuốc đang dung trước khi tiến hành chụp.

Bệnh nhân vẫn có thể dung spirin và thuốc chống kết tập tiểu cầu vẫn tiếp tục sử dụng mà không cần chỉnh liều. Tuaan thủ dung thuốc trước phẫu thuật rất quan trọng, vì nó ảnh hưởng đến kết quả và các biến chứng khi chụp.

Bệnh nhân được dùng thuốc an thần và có thể được dùng thuốc giảm đau trước khi làm thủ thuật n ày. Kỹ thuật chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng vào một động mạch ở chân (động mạch đùi) hoặc ở cổ tay (động mạch xuyên tâm để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối...

Dựa trên kết quả của xét nghiệm này, bác sĩ sẽ quyết định có đặt stnet hay không.

Trong một số trường hợp, đặt stent có thể được thực hiện ngay sau khi đặt ống thông.
Trong các trường hợp khác, bệnh nhân được tiếp tục điều trị bằng thuốc HOẶC phẫu thuật tim hở

Đặt stent được thực hiện như thế nào? — Stent được đưa vào cơ thể từ động mạch ở đùi, thông qua một đường ống thông có bóng ở đầu. Ở trạng thái ban đầu, bóng xẹp và stent phủ bên ngoài bóng. Sau khi được đưa đến nhánh động mạch vành bị hẹp, bóng sẽ được bơm căng ra. Khi bóng nở ra, stent bung ra và áp sát vào lòng động mạch. Sau đó, bóng được làm xẹp xuống và rút ra khỏi mạch vành, để lại stent cố định vĩnh viễn ở trong lòng mạch.

Thủ thuật này được tiến hành qua da, chỉ cần phải gây tê tại chỗ, mà không cần gây mê. Thời gian làm thủ thuật có thể kéo dài từ 45 cho đến 120 phút, tùy từng trường hợp. Bệnh nhân được cho dùng thuốc an thần và giảm đau trước khi làm thủ thuật

Biến chứng khi đặt stent — Biến chứng từ đặt stent tương đối ít xảy ra. Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm khó chịu và chảy máu tại vị trí đặt.

Đôi khi, thủ thuật gây rách một vết rách nhỏ trên động mạch vành. Tuy nhiên, vết rách thường nhỏ và có thể tự lành. Nếu vết rách nghiêm trọng, gây tắc nghẽn lưu lượng máu trong động mạch hoặc mất máu thì đặt lại ống thông.

Nhiều bệnh nhân có bằng chứng về một tổn thương tim rất nhỏ sau khi đặt stent, dựa trên xét nghiệm máu. Tuy nhiên. Dưới 1 % bệnh nhân bị tổn thương tim đáng kể.

Nhược điểm của đặt stent — Mặc dù đặt stent giúp phục hồi lưu lượng máu và làm giảm các triệu chứng ở hơn 90 phần trăm bệnh nhân, nhưng có nguy cơ tái phát trong vòng sáu tháng, nguyên nhân là do hẹp tái phát hoặc hẹp hơn ở một vị trí mới. Tắc nghẽn nghiêm trọng xảy ra trong:

Khoảng 30 phần trăm những bệnh nhân phẫu thuật mà không đặt stent.
Khoảng 15 phần trăm những người có stent kim loại
Ít hơn 10 phần trăm những người có stent phủ thuốc (được gọi là stent rửa thuốc).

Một số vị trí động mạch vành dễ bị hẹp lại hơn những vị trí khác. Ngoài ra, một số yếu tố làm tăng nguy cơ hẹp, khiến bệnh nhân phải tái thông mạch trở lại, gồm:

Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp
Cholesterol máu cao
Mạch máu bị thu hẹp là mạch máu lớn hoặc vị trí bị hẹp là phần đầu bắt đầu chia nhánh phụ
Một mạch máu nhưng được đặt nhiều stent

Các triệu chứng có thể tái phát do các mạch khác bị hẹp.

Chăm sóc sau phẫu thuật — Theo quy trình đặt stent, ống thông đưowcj lấy ra khỏi mạch và áp lực máu được phục hồi, stent ở lại vị trí.

Nếu bác sĩ sử dụng động mạch đùi, bệnh nhân phải nằm thẳng và giữ yên trong vài giờ để giảm nguy cơ chảy máu. Trong thời gian này, bệnh nhân sẽ ở lại trong khu vực phục hồi, để theo dõi huyết áp, nhịp tim, mức oxy, nhiệt độ và vị trí phẫu thuật. Khi thuốc an thần hết tác dụng, bệnh nhân có thể được cho dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết.

Hầu hết bệnh nhân sẽ ở lại bệnh viện qua đêm sau khi đặt stent. Đa số bệnh nhân có thể đi bộ vào ngày hôm sau và có thể làm việc trở lại sau 1 tuần. Hạn chế hoạt động gắng sức sau phẫu thuật. Các vấn đề được đặt ra sau khi đặt stent là:

Khi nào thì cần dùng thuốc avf dùng loại thuốc gì?
Khi nào đi tái khám?
Nếu bệnh nhân gặp bất cứ vấn đề gì khi về nhà thì có thể gọi cho ai để hỗ trợ?

Thuốc chống kết tập tiểu cầu — Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất sau khi đặt stent là sự phát triển của cục máu đông (huyết khối) bên trong stent. Người ta cho rằng khi kim loại của stent tiếp xúc với các thành phần của máu có thể dẫn đến đông máu.

Huyết khối stent có thể chặn lưu lượng máu đến tim, gây ra cơn đau tim, thậm chí tử vong. Hầu hết huyết khối hình thành trong vòng 30 ngày sau đặt stent nhưng cũng có thể sau 24h, hoặc 1 năm hay thậm chí hơn.

May mắn thay, huyết khối ít xảy ra nhờ dùng aspirin kèm thuốc chống đông thứ 2 trước và sau khi thực hiện thủ thuật. Dùng thuốc kéo dài trong 6 đến 12 tháng để ngăn ngừa huyết khối, thời gian dùng có thể dài hơn tùy tình hình cụ thể.

Khi nào bệnh nhân cần giúp đỡ — Sauk hi đặt stent, nếu bệnh nhân gặp bất cứ tình trạng nào sau đây, hãy gọi ngay cho bác sĩ.

Đau ngực không thuyên giảm với một liều nitroglycerin dưới lưỡi (dưới lưỡi).
Đau, sưng, ấm, chảy máu nhiều hơn một vài giọt hoặc chảy mủ vị trí phẫu thuật.
Sốt cao hơn 100,4 FF (38 độC)

CÁC BIẾN PHÁP GIÚP LÀM GIẢM NGUY CƠ BỆNH TIM MẠCH

Ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, điều quan trọng là phải tuân theo các hướng dẫn của bác sĩ để giảm nguy cơ mắc bệnh tim. Bao gồm

Kiểm soát tốt huyết áp
Kiểm soát tốt cholesterol máu
Bỏ thuốc lá
Giảm cân
Nghỉ ngơi thoải mái, giảm stress
Chăm chỉ vận động, tập luyện thể dục
Tránh hoặc giảm thiểu các hoạt động gây đau thắt ngực, chẳng hạn như tập thể dục trong thời tiết lạnh hoặc hoạt động gắng sức, đặc biệt là sau bữa ăn
Học cách sử dụng nitroglycerin