TỔNG QUAN

Các động mạch vành của bệnh nhân bị tắc nghẽn do canxi và chất béo. Các mảng xơ vữa làm thu hẹp các động mạch mang máu đến cơ tim (hình 1). Máu cung cấp oxy và các nguồn năng lượng cho cơ tim; khi tim bị thiếu máu cục bộ (giảm lưu lượng máu và oxy) có thể tạo ra các triệu chứng đau ở ngực (đau thắt ngực). Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, có thể đau tim (nhồi máu cơ tim), suy tim hoặc bất thường về nhịp tim và có thể gây ra đột tử do tim.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, hay CABG, là một thủ thuật sử dụng tĩnh mạch của chính bệnh nhân (thường là từ chân) hoặc động mạch để khâu nối từ động mạch chủ đến động mạch vành sau chỗ hẹp. Động mạch ghép sẽ bắc cầu qua đoạn động mạch vành bị tắc nghẽn để cung cấp máu đã oxy hóa đến cho khu vực cơ tim đang bị thiếu máu và đảm bảo lưu lượng máu nuôi tim. Lượng máu tăng cường sẽ cải thiện triệu chứng, giảm nhu cầu dùng thuốc và kéo dài tuổi thọ bệnh nhân. Mổ bắc cầu chủ - vành được thực hiện nhằm mục đích tạo ra đường đi mới để máu có thể đến nuôi dưỡng cơ tim một cách đầy đủ trong trường hợp động mạch vành bị hẹp và tắc nghẽn nhiều.

Quyết định phẫu thuật xem xét dựa trên một số yếu tố: lợi ích so với nguy cơ phẫu thuật, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và bệnh tim và các bệnh lý đi kèm.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN PHẪU THUẬT?

Phẫu thuật có thể được đề nghị cho những trường hợp sau:

Đau thắt ngực ổn định — Đau thắt ngực được coi là ổn định khi tần số, mức độ nghiêm trọng, thời gian và các yếu tố đi kèm không thay đổi. Có một số lựa chọn điều trị cho những người bị đau thắt ngực ổn định. Các lựa chọn này gồm liệu pháp y tế (thuốc) và điều trị can thiệp như phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG). Bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định có thể cần CABG nếu có các triệu chứng dai dẳng và không thể chịu đựng được mặc dù đã được điều trị thuốc đầy đủ hoặc nguy cơ đau tim và tử vong cao.

Một lựa chọn điều trị can thiệp khác cho những người mắc bệnh tim mạch vành là "can thiệp mạch vành qua da" (PCI) hay "đặt stent". Bác sĩ sẽ dùng một ống thông nhựa dẻo với một quả bóng nhỏ ở cuối để làm giãn các động mạch bị hẹp trong tim; một thiết bị kim loại (stent) sau đó được đặt ở vị trí tắc nghẽn chính để giữ động mạch mở. Phương pháp này ít xâm lấn hơn CABG.

Tắc nhiều nhánh động mạch vành — Bệnh nhân tắc nhiều nhánh động mạch vành gồm hẹp động mạch vành chính trái, nhiều động mạch vành bị hẹp và chức năng bơm máu kém của tâm thất trái (buồng tim dưới), thường sống lâu hơn khi họ trải qua CABG so với bệnh nhân dùng thuocs hay đặt stent. Đối với một số bệnh nhân bị tắc nghẽn trong nhiều động mạch, các bác sĩ có thể khuyên nên sử dụng cả đặt stent và CABG (tuần tự) để đạt được kết quả tốt nhất.

Nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai — Một số bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao bị biến cố tim trong tương lai dựa trên stress test. Xét nghiệm có thể cho thấy những thay đổi trong điện tâm đồ (ECG), khả năng tập luyện kém, không tăng huyết áp trong khi tập thể dục, hoặc hạn chế nghiêm trọng lưu lượng máu đến nhiều khu vực của tim. Lưu lượng máu được đo bằng siêu âm sau khi bệnh nhân tập thể dục.

Đau thắt ngực không ổn định — Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định có thể CABG hoặc đặt stent. Đau thắt ngực được coi là không ổn định nếu nó xảy ra thường xuyên hơn, xuất hiên ngay cả khi gắng sức ít hơn hoặc khi nghỉ ngơi, các triệu chứng nghiêm trọng, kéo dài hơn hoặc không đáp ứng với thuốc.

Sau nhồi máu cơ tim — Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (đau tim) có thể CABG nếu đặt stent không thành công.

CÁCH TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành dùng một đoạn mạch máu của chính bệnh nhân để khâu nối từ động mạch chủ đến động mạch vành sau chỗ hẹp.Đoạn mạch đó có thể là động mạch hoặc tĩnh mạch.

Lựa chọn mạch máu — Nhìn chung, các mạch máu có thể được lấy từ bốn khu vực của cơ thể: ngực, chân, cánh tay và bụng.

Động mạch ngực trong: Các động mạch thành ngực, đặc biệt là động mạch vú trong trái, bắt đầu được sử dụng làm cầu nối nhiều hơn. Động mạch này được tách ra từ thành ngực và thường nối với động mạch xuống trước trái và/hoặc một trong những nhánh lớn của nó phía sau chỗ hẹp. Lợi ích lớn nhất của việc sử dụng động mạch vú trong là nó có khuynh hướng thông lâu hơn cầu nối bằng tĩnh mạch.

Sau phẫu thuật CABG 10 năm, chỉ có 66% trường hợp bắc cầu bằng tĩnh mạch vẫn còn thông so với 90% trường hợp bắc cầu bằng động mạch vú trong. Tuy nhiên, cầu nối động mạch có chiều dài giới hạn và chỉ có thể được dùng để bắc cầu ở khu vực gần điểm khởi đầu (đầu gần) của mạch vành. Nếu dùng cầu nối bằng động mạch vú trong có thể kéo dài thời gian phẫu thuật do phải dùng thêm thời gian để tách chúng ra khỏi thành ngực. Do đó, nối bằng động mạch vú trên có thể không được sử dụng trong phẫu thuật cấp cứu do khi đó thời gian là yếu tố sống còn để phục hồi lại dòng máu qua mạch vành.

Động mạch quay được lấy từ cẳng tay bên trong. Kết quả lâu dài với các động mạch này cũng rất tuyệt vời và gần như tương đương với động mạch ngực trong. Thường chỉ có những thay đổi tối thiểu trong chức năng tay sau khi loại bỏ động mạch quay cho CABG như cẳng tay tê và ngứa ran, nhưng nói chung không có thay đổi về chức năng vận động hoặc giới hạn chịu đựng nhiệt độ hoặc đau. Phần lớn triệu chứng có thể tự giới hạn.
Mạch máu thường được dùng làm cầu nối nhất là tĩnh mạch hiển ở chân. Cầu nối sẽ được ghép bằng cách khâu mạch máu dùng để ghép vào động mạch vành ở phía sau chỗ hẹp hoặc tắc nghẽn. Đầu còn lại của tĩnh mạch dùng để ghép sẽ được nối với động mạch chủ. Các tĩnh mạch hiển được lấy từ chân (bắp chân hoặc đùi). Tái hẹp sau ghép là một vấn đề nan giải. tái hẹp xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân. Hẹp có thể xảy ra vài tháng sau phẫu thuật, hoặc trong một năm đến bảy năm. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ tái hẹp gồm hút thuốc, tăng huyết áp, lipid máu cao và tiểu đường.

Phẫu thuật — Phẫu thuật viên sẽ rạch một đường ở giữa ngực và cắt xương ức để nhìn xuyên vào lồng ngực. Tim được làm lạnh với nước đá có muối và dung dịch bảo vệ sẽ được tiêm vào các động mạch tim. Tiến trình này giúp giảm thiểu tổn thương do giảm tưới máu trong quá trình phẫu thuật. Trước khi thực hiện phẫu thuật, cần phải đặt cầu nối tim phổi. Những ống nhựa sẽ được đặt vào tâm nhĩ phải để đưa máu tĩnh mạch ra khỏi cơ thể xuyên qua một tấm nhựa (màng oxy) bên trong máy tim phổi. Máu sau khi đã được cung cấp đầy đủ oxy sẽ quay trở về tim. Động mạch chủ sẽ được kẹp lại trong quá trình phẫu thuật để giữ khu vực không được tưới máu và cho phép cầu nối được gắn vào nó.

Phương pháp mới — Một số phương pháp phẫu thuật mới hiện đang được phát triển có thể làm giảm sự khó chịu và rủi ro liên quan đến phẫu thuật bắc cầu truyền thống như "phẫu thuật bắc cầu xâm lấn tối thiểu" và " Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể", những phương pháp này sử dụng một vết mổ ngực nhỏ và được thực hiện trong khi tim vẫn đập. Những phương pháp này ngày càng phổ biến nhưng không phù hợp cho mọi tình huống Hiệu quả các phương pháp này tương đương CABG nhưng có thời gian nằm viện ngắn ngày hơn.

PHỤC HỒI SAU PHẪU THUẬT

Ngay sau khi phẫu thuật, bệnh nhân ở một đến hai ngày trong đơn vị chăm sóc tích cực. Các thành viên gia đình có thể đến thăm định kỳ trong thời gian này. Một số hệ thống được sử dụng để theo dõi nhịp tim và nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở của bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân phục hồi.

Ống thở được đặt trong đường thở trước khi phẫu thuật được lấy ra ngay khi bệnh nhân tỉnh lại và có thể tự thở. Hầu hết mọi người thức dậy trong vòng vài giờ sau khi phẫu thuật. Người bệnh đa phần cảm thấy lảo đảo và mất phương hướng trong thời gian này.
Một ống mỏng, linh hoạt (ống thông) thường được đặt vào bàng quang trước khi bắt đầu phẫu thuật. Ống thông tiểu cần thiết để thu thập và đo lượng nước tiểu. Khi bệnh nhân có thể đứng dậy và đi vệ sinh thì ống thông tiểu sẽ được rút.
Dịch truyền và thuốc được đưa vào cơ thể bệnh nhân thông qua đường truyền tĩnh mạch. Đường truyền này được loại bỏ khi bệnh nhân có thể tự ăn uống được.
Các ống được đặt bên trong ngực để dẫn lưu chất lỏng tích tụ trong ngực và xung quanh tim sau khi phẫu thuật. Chúng thường được loại bỏ trong vòng một đến ba ngày sau khi phẫu thuật.
Đường rạch ở ngực thường đau, khó chịu nhất trong 48 đến 72 giờ đầu sau phẫu thuật. Bác sĩ sẽ cho bệnh nhân thuốc giảm đau để giúp bệnh nhân thoải mái hơn sau cuộc mổ.

Sau 12 đến 24 giờ, hầu hết bệnh nhân được chuyển đến đơn vị chăm sóc chuyển tiếp. Hầu hết bệnh nhân có thể tự ngồi vào ngày sau phẫu thuật. Bệnh nhân cũng được khuyến khích nên bắt đầu đi lại trong vòng một đến hai ngày sau khi phẫu thuật.

Nhiều người thường ăn không ngon miệng trong vài tuần sau phẫu thuật
Táo bón cũng phổ biến trong thời gian này, có thể là do giảm hoạt động và lượng thức ăn và sử dụng thuốc giảm đau. Nếu cần, bác sĩ sẽ kê thuốc táo bón cho bệnh nhân.
Nếu đoạn mạch được lấy từ chân, bệnh nhân có thể bị phù ở chân sau khi phẫu thuật. Nâng cao chân và mang vớ nén có thể giúp giảm phù.
Bệnh nhân thường khó ngủ sau phẫu thuật bắc cầu, đặc biệt là khi ở trong bệnh viện. Điều này thường được cải thiện sau khi xuất viện.
Khoảng 20 đến 40 phần trăm bệnh nhân bị trầm cảm sau CABG. Dấu hiệu trầm cảm bao gồm buồn bã thầu hết thời gian trong ngày, giảm khoái cảm hoặc hứng thú với hầu hết mọi hoạt động, mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều, cảm giác vô dụng hoặc mặc cảm tội lỗi. Trầm cảm có thể can thiệp vào quá trình phục hồi và tăng nguy cơ mắc các vấn đề về tim trong tương lai. Nếu các triệu chứng trên kéo dài hơn hai tuần thì bệnh nhân nên thảo luận với bác sĩ điều trị của mình để có giải pháp điều trị phù hợp.

Hầu hết mọi người hồi phục sau bốn đến năm ngày phẫu thuật. Tuy nhiên, thời gian nhập viện có thể lâu hơn, tùy thuộc vào tốc độ phục hồi của từng cá nhân và các biến chứng xảy ra.

Những người không có biến chứng hoặc không phải nằm viên lâu dài thường có thể trở lại làm viêc trong vòng bốn đến sáu tuần. Những người làm các công việc liên quan thể chất thường cần nhiều thời gian hơn để phục hồi. Để phục hồi hoàn toàn mất từ hai đến ba tháng.

BIẾN CHỨNG KHI PHẪU THUẬT

Có một số biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật ghép động mạch vành (CABG), tuy nhiên xác suất xảy ra rất thấp. . Các biến chứng chính bao gồm chảy máu có thể cần phải điều trị lại phòng mổ, đau tim, suy tim, rối loạn nhịp tim, đột quỵ, rối loạn tri giác, các vấn đề về phổi, nhiễm trùng vết thương, suy thận và tử vong.

Các biến chứng sau phẫu thuật có thể liên quan đến phản ứng của cơ thể đối với tuần hoàn máu nhân tạo và trao đổi khí thông qua thiết bị bắc cầu.

Biến chứng tim mạch — Nhiều biến chứng ảnh hưởng lên tim

Hai đến 4 phần trăm bệnh nhân đau tim sau phẫu thuật, mức độ đau từ nhỏ đến trung bình. Biến chứng ít xảy ra hơn ở những bện nhân có nguy cơ thấp. Bệnh nhân có nguy cơ cao là những người từng được CABG trước đó hoặc những người cần CABG kết hợp với phẫu thuật tim khác.
Đặc biệt ở những bệnh nhân bị tổn thương cơ tim trước CABG, có thể bị giảm cung lượng tim (khi lượng máu bơm từ tim đến cơ thể giảm ) trong hoặc sau phẫu thuật. Điều trị thường đáp ứng với dịch truyền tĩnh mạch trong một thời gian điều trị ngắn để cải thiện chức năng tim. Điều trị gồm thuốc và thiết bị giúp tăng khả năng co bóp của tim.
Nhịp tim nhanh, nhịp tim nhanh và / hoặc nhịp tim không đều đều có thể xảy ra sau CABG

Rung nhĩ, nhịp tim bất thường, xảy ra ở 40% trường hợp nhưng có thể được kiểm soát bằng thuốc. Rối loạn nhịp này là yếu tố tạo cục máu đông trong tim. Nếu cục máu đông này bị bong ra, nó có thể di chuyển đến một cơ quan khác trong cơ thể, chẳng hạn như não, dẫn đến đột quỵ. Rung nhĩ sau CABG thường là tạm thời, cần phải điều trị lâu dài.

Nhịp tim nhanh thất (nhịp tim nhanh và đều đặn) hoặc rung tâm thất (nhịp tim nhanh, hỗn loạn và không hiệu quả) xảy ra ở khoảng 2 đến 3% bệnh nhân, thường trong vòng bốn ngày sau phẫu thuật.

Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật khiến tim đập quá chậm và bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn xảy ra ở 0,8 đến 4% bệnh nhân

Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm màng bao quanh tim. Đôi khi kèm theo tràn dịch màng ngoài tim, trong đó túi màng ngoài tim chứa đầy dịch. Nếu một lượng lớn chất lỏng tích tụ trong màng ngoài tim, làm giảm khả năng co bóp của cơ tim.

Triệu chứng viêm màng ngoài tim là đau ngực, thường xảy ra vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật. Tràn dịch màng ngoài tim thường nhỏ, dễ giải quyết.. Nếu tràn dịch lớn, có thể cần cấp cứu giải áp.

Chảy máu — Khoảng 30 phần trăm bệnh nhân cần truyền máu sau CABG. Bệnh nhân chảy máu nặng cần phải truyền máu nhiều lần và ở lại lâu hơn trong phòng chăm sóc đặc biệt. Chỉ có khoảng 2 phần trăm số người cần phẫu thuật để cầm máu.

Một số loại thuốc có khả năng làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Clopidogrel (tên thương mại: Plavix), prasugrel (tên thương mại: Effient), ticagrelor (tên thương mại: Brilinta) và ibuprofen thường được ngừng sử dụng trong vài ngày trước khi phẫu thuật mạch vành. Những thuốc đang dùng như warfarin (tên thương mại: Coumadin), apixaban (tên thương mại: Eliquis), Rivaroxaban (tên thương mại: Xarelto), edoxaban (tên thương mại: Savaysa), hoặc dabigatran (tên thương mại: Pradaxa) phải được báo với bác sĩ để được chỉnh liều phù hợp trước phẫu thuật. Nguy cơ chảy máu tăng nhẹ khi dùng aspirin, nhưng trong nhiều trường hợp, các bác sĩ vẫn có thể cho bệnh nhân tiếp tục sử dụng.

Biến chứng thần kinh — Biến chứng thần kinh bao gồm đột quỵ, mê sảng sau phẫu thuật, rối loạn tri giác và trầm cảm. Tỷ lệ mắc các vấn đề về thần kinh sau CABG là khoảng 2 đến 4 phần trăm; thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi và phụ nữ

Nhiễm trùng — Các vị trí phẫu thuật liên quan đến CABG có nguy cơ bị nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Vết mổ ở xương ức — Nhiễm trùng vết mổ ngực xảy ra ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân. Thường bị trong khoảng bảy đến chín ngày sau phẫu thuật. Đái tháo đường, béo phì và sử dụng cả động mạch vú bên trái và bên phải là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương xương ức. Phụ nữ có tiền sử ung thư vú có nguy cơ đặc biệt cao, người ta cho rằng có thể do liên quan đến các phương pháp điều trị được sử dụng trong điều trị ung thư vú.

Vết mổ ở chân — Tỉ lệ nhiễm trùng khoảng 5% bệnh nhân. Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm viêm da (viêm da), viêm mô tế bào (nhiễm trùng da do vi khuẩn), tổn thương thần kinh và loét không lành; hầu hết biến chứng đều nhỏ và không cần can thiệp phẫu thuật

Suy thận — Giảm chức năng thận tạm thời xảy ra ở khoảng 5 đến 10 phần trăm bệnh nhân CABG

Các biến chứng khác — Một số biến chứng khác cũng có thể xảy ra như:

● Tràn dịch màng phổi - Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ chất lỏng trong màng bao quanh phổi. Đây là biến chứng phổ biến sau CABG, xảy ra ở 90 phần trăm bệnh nhân. Tràn dịch thường nhỏ và không cần điều trị.

● Tổn thương thần kinh cơ - Dây thần kinh thị giác, dây thần kinh điều khiển cơ hoành, bị tổn thương trong CABG ở dưới 1 phần trăm bệnh nhân. Tổn thương có thể gây rối loạn chức năng cơ hoành hoặc liệt. Hầu hết các biến chứng này đều phục hồi hoàn toàn trong vòng một năm.

● Tổn thương thần kinh liên sườn - Các dây thần kinh liên sườn được kết nối với ngực và bụng. Lấy động mạch vú bên trong có thể làm tổn thương các dây thần kinh này. Các triệu chứng của tổn thương thần kinh bao gồm tê, đau, hoặc đau rát ở xương ức và thành ngực trước. Đau thường giảm dần sau bốn tháng.

● Bóc tách động mạch chủ - Bóc tách động mạch chủ. Người cao tuổi, bị huyết áp cao kéo dài, hẹp động mạch vành là những yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng.

● Giảm tiểu cầu - Heparin được dùng trong CABG để chống đông máu trong và sau khi làm thủ thuật. Trong một số trường hợp, heparin có thể làm giảm tạm thời số lượng tiểu cầu trong máu) dẫn đến làm giảm khả năng đông máu và tăng nguy cơ chảy máu. Nếu cần thiết, các loại thuốc khác có thể được sử dụng để thay thế

DỰ HẬU LÂU DÀI

Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân bị đau thắt ngực có triệu chứng được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) mang lại hiệu quả thành công nhiều.

Có một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả lâu dài của một bệnh nhân CABG. Nếu các yếu tố này không được kiểm soát, bệnh nhân có thể sẽ phải làm lại CABG lần nữa hoặc chuyển sang các phương pháp phẫu thuật khác.

Đau thắt ngực sau phẫu thuật — Khoảng 95 phần trăm bệnh nhân cải thiện hoặc giảm hoàn toàn cơn đau thắt ngực ngay sau khi phẫu thuật. Khoảng 85 đến 90 phần trăm không bị đau thắt ngực sau một đến ba năm sau phẫu thuật và khoảng 75 phần trăm người vẫn không bị đau thắt ngực hoặc không có các biến cố mạch vành lớn trong năm năm sau phẫu thuật.

Lý do tái phát cơn đau thắt ngực bao

Mảnh ghép bị hẹp
Phát triển bệnh ở những nhanh động mạch vành khác.

Sự tái phát của đau thắt ngực ít gặp hơn khi sử dụng động mạch làm mảnh vá hơn so với tĩnh mạch. Sau 10 năm, 90 phần trăm mảnh ghép động mạch vẫn hoạt động tốt động mạch trong khi hơn một nửa mảnh ghép từ tĩnh mạch bị tái hẹp hoặc tắc nghẽn.

Sau 15 năm, khoảng 85 phần trăm các mảnh ghép từ tĩnh mạch bị hẹp hoặc tắc nghẽn. Bệnh nhân cần phải tái thông mạch máu lần hai với phương pháp đặt stent, ít khi làm lại CABG.

NGUỒN TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quá trình hình thành mảng xơ vữa trong lòng mạch

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Trong CABG sử dụng tĩnh mạch của chính bệnh nhân (thường là từ chân) hoặc động mạch để khâu nối từ động mạch chủ đến động mạch vành sau chỗ hẹp. Động mạch ghép sẽ bắc cầu qua đoạn động mạch vành bị tắc nghẽn để cung cấp máu đã oxy hóa đến cho khu vực cơ tim đang bị thiếu máu và đảm bảo lưu lượng máu nuôi tim.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH?