TỔNG QUAN

Nhiều người không biết phải làm gì khi cảm thấy đau hoặc khó chịu ở ngực. Đau ngực có thể à dấu hiệu cảnh báo của bệnh tim hoặc không.

Do vậy trong bài viết này chúng ta sẽ cùng nhau thảo luận về dấu hiệu và triệu chứng điển hình, các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị đau ngực để có cái nhìn chi tiết hơn và giúp người đọc bớt lung túng khi đối mặt với tình trạng này

NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC

Đau ngực thường có nguyên nhân bắt nguồn từ một trong các cơ quan trong ngực (tim, phổi hoặc thực quản) hoặc từ các thành phần của thành ngực (da, cơ hoặc xương). Đôi khi, các cơ quan gần ngực, chẳng hạn như túi mật hoặc dạ dày cũng có thể là nguyên nhân gây đau ngực. Đau ở ngực cũng có thể do đau khớp cổ hoặc vai.

Đau thắt ngực — Tất cả các cơ quan và mô trong cơ thể đều cần oxy và chất dinh dưỡng từ máu mang tới. Tim bơm oxy và máu giàu chất dinh dưỡng thông qua một mạng lưới động mạch khổng lồ khắp cơ thể, bao gồm các mạch cung cấp máu cho cơ tim. Những mạch này, được gọi là động mạch vành, nằm trên bề mặt của tim và phân nhánh thành các mạch nhỏ hơn nằm trong cơ (hình 1). 

Ở những người mắc bệnh tim mạch vành (CHD), các động mạch vành bị tắc nghẽn do xơ vữa động mạch – sự tích tụ các chất béo làm hẹp lòng mạch(hình 2). Các mảng xơ vữa làm cho các động mạch vành bị thu hẹp và có thể ngăn chặn một lượng máu giàu oxy bình thường đến cơ tim. Đây được gọi là thiếu máu cơ tim. Thuật ngữ đau thắt ngực ám chỉ sự thiếu máu cục bộ ở tim.

Đau thắt ngực đặc thường xảy ra khi hoạt động thể chất, khi đó nhịp tim và áp lực tăng lên do nhu cầu oxy của tim nhiều hơn. Nếu nhu cầu oxy vượt quá khả năng cung cấp của dodoongj mạch vành, cơn đau thắt ngực sẽ xảy ra. 

Đau tim — Một cơn đau tim, hoặc nhồi máu cơ tim (MI), xảy ra khi mảng xơ vữa bị vỡ. Một cục máu đông (huyết khối) có thể hình thành trên các mảng xơ vùa đó làm chặn một phần hoặc hoàn toàn động mạch. Sự tắc nghẽn này làm chậm hoặc chặn lưu lượng máu đến khu vực cơ tim được nuôi dưỡng bởi động mạch đó. Nếu điều này tiếp diễn trong hơn 15 phút, vùng cơ có thể bị tổn thương hoặc nhồi máu (nghĩa là mô trong khu vực đó sẽ bị chết) (hình 1). Trong cơn đau tim, bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu tương tự như một đợt thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực), mặc dù kéo dài và dữ dội hơn.

Biểu hiện của một cơn đau ngực — Đau ngực do đau thắt ngực hoặc đau tim có thể tương tự hoặc khác với đau ngực do nguyên nhân khác. Tùy thuộc vào nguyên nhân, đau ngực có thể có những đặc điểm khác nhau (đau thắt, âm ỉ, nóng rát), khác vị trí đau (giữa ngực, ngực trên hoặc ngực trái, lưng, cánh tay, hàm, cổ hoặc toàn bộ ngực khu vực), cơn đau có thể trở nên tồi tệ hơn khi hoạt động và cải thiện khi nghỉ ngơi, và có thể có các triệu chứng đi kèm khác (đổ mồ hôi, buồn nôn, nhịp tim nhanh, khó thở).

• Cường độ đau – Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ của tim thường thấy khó chịu ở ngực hơn là đau. Người bệnh thường mô tả cảm giác đau như như siết chặt, căng cứng, áp lực, co thắt, bóp nghẹt, nóng rát, đau, nặng trên ngực (như kiểu có một con voi đè nặng lên ngực ), hoặc giống như mặc một chiếc áo ngực quá chật. Trong một số trường hợp, sự khó chịu rất khó để mô tả, nhưng bệnh nhân có thể mô tả cơn đau bằng cách ngẫu nhiên nắm tay lại đặt lên ngực, được gọi là "dấu hiệu Levine".

Những người bị đau không phải do thiếu máu cục bộ thường mô tả cơn đau của họ là đau chói, cảm giác như dao đâm. 

• Vị trí đau – Đau ngực do thiếu máu cục bộ thường không có vị trí đau cụ thể mà là đau ở khắp ngực. Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi mô tả chính xác vị trí của cơn đau. Đau tim thường có vị trí ở giữa ngực hoặc phần trên bụng.

Nếu bệnh nhân chỉ cảm thấy đau ở bên phải hoặc bên trái, và không ở trung tâm của ngực, thì ít có khả năng bị thiếu máu cơ tim. Nếu bệnh nhân có thể chỉ bằng một ngón tay vào một khu vực đau, thì không chắc là do thiếu máu cơ tim.

• Hướng lan –  Cơn đau ngực do thiếu máu cơ tim thường lan sang các khu vực khác của phần trên cơ thể như cổ, cổ họng, hàm dưới, răng (cảm giác như đau răng) hoặc vai và cánh tay. Đôi khi, cảm giác đau ở cổ tay, ngón tay hoặc lưng (giữa hai xương bả vai). 

• Thời gian đau – Đau do thiếu máu cục bộ có xu hướng xuất hiện dần dần và tăng nặng theo thời gian; thường kéo dài từ hai đến năm phút sau khi nghỉ ngơi nếu có liên quan đến gắng sức trước đó.

Ngược lại, cơn đau không do tim có thể bắt đầu đột ngột, thường không liên quan đến gắng sức. Thời gian chỉ kéo dài vài giây hoặc có thể kéo dài hàng giờ. Đau có thể cải thiện với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc có thể kéo dài và nghiêm trọng hơn. Những cơn đau không thay đổi về mức độ và kéo dài liên tục trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần không phải là đau thắt ngực hoặc đau tim.

• Những yếu tố làm ảnh hưởng đến cơn đau – Bệnh nhân sẽ được hỏi kỹ về những điều làm cho cơn đau giảm hoặc tăng lên. Ví dụ, nếu cơn đau bắt đầukhi bệnh nhân gắng sức như đi lên cầu thang, quan hệ tình dục và giảm vài phút sau khi nghỉ ngơi thì nhiều khả năng là đau thắt ngực. Nguyên nhân là do tập thể dục làm tăng nhu cầu máu của người giàu oxy và nhu cầu giảm khi người đó nghỉ ngơi. Những sự kiện có thể làm tăng nhu cầu oxy trong tim bao gồm căng thẳng cảm xúc, tiếp xúc với lạnh và vận động thể lực ngay sau bữa ăn

Nếu cơn đau giảm trong vòng một hoặc hai phút với nitroglycerin, một loại thuốc dùng để điều trị đau thắt ngực, nó gợi ý nguyên nhân là do thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân khác, đặc biệt là co thắt cơ bắp hoặc co thắt thực quản, cũng có thể cải thiện với nitroglycerin. Nếu cơn đau giảm sau khi ăn hoặc dùng thuốc kháng acid thì nguyên nhân có thể là do từ thực quản hoặc dạ dày

Cuối cùng, cơn đau do thiếu máu cục bộ thường không thay đổi bằng cách hít thở sâu hoặc ấn vào vùng khó chịu. Đau do thiếu máu cục bộ có xu hướng không thay đổi khi bệnh nhân đang ở tư thế nào mặc dù một số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cảm thấy giảm đau hơn khi ngồi dậy, đặc biệt là nếu cúi nghiêng về phía trước.

• Triệu chứng đi kèm – Bệnh nhân bị đau thắt ngực nghiêm trọng hoặc đau tim có thể có các triệu chứng khác. Bao gồm:

• • Khó thở

• • Nôn, buồn nô, ợ hơi

• • Vã mồ hôi

• • Da lạnh

• • Nhịp tim nhanh hoặc không đều

• • Đánh trống ngực

• • Mệt mỏi

• • Chóng mặt

• • Ngất

• • Khó tiêu

• • Khó chịu ở bụng

• • Đau nhói ở cánh tay hoặc vai (thường là bên trái)

Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch — Để xác định nguy cơ thiếu máu cục bộ cần dựa trên các triệu chứng, khám thực thể, cũng như nguy cơ mắc bệnh mạch vành của người đó. Ví dụ, một người cao tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm MI trước đó, bệnh mạch máu ngoại biên (claudicate), đột quỵ, hút thuốc lá, huyết áp cao, tiểu đường, cholesterol cao và tiền sử gia đình mắc bệnh tim thì có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao mặc dù có các triệu chứng không điển hình cho đau thắt ngực.

Mặt khác, nếu một người thuộc nhóm nguy cơ rất thấp báo nhưng triệu chứng điển hình thì khả năng bệnh mạch vành cũng không được loại trừ. 

Các vấn đề tim mạch khác — Một số vấn đề về tim nhưng không ảnh hưởng đến lưu lượng mái trong động mạch vành vẫn có thể gây đau ngực: 

• Một số người không mắc bệnh động mạch vành có thể xuất hiện cơn đau thắt ngực cổ điển. Đây được gọi là đau thắt ngực biến thái, gây ra bởi sự co thắt tạm thời của các động mạch vành. Các động mạch cấu trúc bình thường và không có hẹp hoặc tắc nghẽn liên quan đến cholesterol, mặc dù đôi khi có thể bị tắc nghẽn một phần do co thắt trong một khoảng thời gian

• Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực nặng hơn khi hít thở sâu. Đau có thể giảm bớt khi ngồi về phía trước. Người bệnh có thể có tiếng tim bất thường và những thay đổi đặc trưng trong điện tâm đồ (ECG). 

• Viêm cơ tim cũng có thể gây đau ngực và có thể bắt chước đau giống kiểu do thiếu máu cục bộ. Viêm cơ tim thường do nhiễm virus. 

• Một nguyên nhân khác gây đau thắt ngực cổ điển ở những người có động mạch vành bình thường là "hội chứng X"; phổ biến hơn ở phụ nữ. Những người mắc bệnh này không tìm được nguyên nhân gây đau ngực

• Các vấn đề liên quan đến van tim hoặc cơ tim (gọi là bệnh cơ tim phì đại) đôi khi có thể gây đau thắt ngực điển hình. Ví dụ, những người bị hở van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ có thể có cơn đau ở ngực. 

• Một nguyên nhân không phổ biến nhưng rất nghiêm là bóc tách động mạch chủ. Động mạch chủ là động mạch chính trong cơ thể. Nó bao gồm các lớp tế bào cơ, giống như các lớp của hành tây. Hiếm khi các lớp này tách và vỡ ra, khiến máu chảy vào các khu vực của cơ thể bên ngoài hệ thống tuần hoàn. Đây là một tình trạng rất nghiêm trọng có thể được sửa chữa bằng phẫu thuật mạch máu. Cơn đau của bóc tách động mạch chủ thường rất nghiêm trọng, xuất hiện rất đột ngột, đau ở lưng hoặc giữa hai xương bả vai với cảm giác như xé toạc dọc đường đi của động mạch chủ.

Đau thành ngực — Một số nguyên nhân có thể làm cho da, cơ, xương, gân, mô mềm và sụn của ngực bị đau.

• Hoạt động thể chất liên quan đến cơ ngực, đặc biệt là tập luyện quá sức hoặc những người mới tập luyện lần đầu. Cơn đau kéo dài hơn hầu hết các cơn đau do thiếu máu cục bộ và thường có vị trí đau cụ thể. Đau tăng lên khi hít sâu hoặc dùng lực ấn vào và không lan sang vị trí khác. 

• Đôi khi, sụn nối xương sườn với xương ức có thể bị viêm, gây đau

• Các bệnh như viêm khớp hoặc đau cơ xơ hóa cũng có thể gây đau thành ngực. Bệnh zona (herpes zoster) ảnh hưởng đến các dây thần kinh của thành ngực gây đau. Bệnh zona cũng gây ra phát ban da đau đớn

• Bất kỳ loại chấn thương nào, kể cả phẫu thuật gần đây, đều có thể khiến thành ngực bị tổn thương.

Nguyên nhân thực quản — Thực quản là ống nối giữa miệng và cổ họng với dạ dày. So thực quản và tim bị chi phối bởi một số dây thần kinh giống nhau, một số trường hợp đau thực quản có thể bị nhầm lẫn với thiếu máu cơ tim. Đôi khi, đau thực quản là do co thắt và có thể thuyên giảm bởi nitroglycerin.

Thực quả có thể bị đau trong một số trường hợp:

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) - Trào ngược dạ dày thực quản, còn được gọi là chứng ợ nóng, khiến axit từ dạ dày chảy ngược vào thực quản có thể khiến bệnh nhân khó chịu và đau rát.

• Co thắt thực quản và rối loạn vận động - Các cơ xung quanh thực quản co bóp bất thường, gây đau. 

• Viêm thực quản – một số thuốc có thể gây viêm thực quản 

Nguyên nhân từ đường tiêu hóa — Một số vấn đề liên quan đến dạ dày và ruột có thể gây đau lan đến ngực hoặc thậm chí bắt đầu ở ngực, bao gồm loét, bệnh túi mật, viêm tụy và hội chứng ruột kích thích

Nguyên nhân từ Phổi — Một số vấn đề liên quan đến phổi có thể gây đau ngực. Nhiều bệnh nhân cảm thấy đau tăng lên khi thở.

• Thuyên tắc phổi – là một cục máu đông xuất hiện trong các mạch máu của phổi. Nguy cơ thuyên tắc tăng ở những bệnh nhân sau phẫu thuật, nghỉ ngơi tại giường lâu ngày, mang thai hoặc phẫu thuật vùng chậu gần đây hoặc một chuyến bay dài. Cơn đau xuất hiện đột ngột, kèm theo khó thở và tăng lên khi hít thở sâu

• Viêm phổi - Nhiễm trùng phổi có thể gây đau, ho và sốt.

• Viêm màng phổi - Viêm các mô xung quanh phổi có thể xảy ra với bệnh do virus hoặc là biến chứng của viêm phổi, thuyên tắc phổi hoặc chấn thương ngực. 

• Tràn khí màng phổi - Phổi bị xẹp, cho phép không khí thoát ra khoảng trống giữa thành ngực và phổi. 

Nguyên nhân tâm lý — Các tình trạng như rối loạn hoảng sợ hoặc trầm cảm có thể khiến một người cảm thấy đau ở ngực. Tăng thông khí, liên quan đến các cơn hoảng loạn, có thể gây đau ngực, đôi khi có thay đổi trong ECG.

Đau quy chiếu — Cơn đau quy chiếu có thể xảy ra khi các dây thần kinh chi phối các khu vực của thành ngực cũng chi phối các mô xung quanh phổi, cơ hoành hoặc niêm mạc bụng. Đau do rễ thần kinh, hoặc đau dây thần kinh, thường gặp trong vùng lưng và cổ. Cảm giác đau lan toả với cường độ mạnh, lan xa theo vùng rễ thần kinh chi phối cảm giác. Đau có cơ chế xoắn vặn, căng giãn, kích thích hoặc chèn ép. Khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác.

PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra đau ngực. Một trong số đó rất nguy hiểm và cần chẩn đoán nhanh là nguyên nhân từ tim 

Đa số mọi người cho rằng một cơn đau tim sẽ diễn ra đột ngột, dữ dội và kịch tính, nhưng điều này không phải lúc nào cũng đúng. Nhiều cơn đau tim bắt đầu từ từ như đau nhẹ hoặc khó chịu rồi mới tăng cường độ theo thời gian. Bệnh nhân bị đau tim thường có các triệu chứng khác, chẳng hạn như khó chịu ở một hoặc cả hai cánh tay, lưng, cổ, hàm hoặc dạ dày, khó thở, toát mồ hôi lạnh, buồn nôn hoặc chóng mặt . Tuy nhiên, một số cơn đau tim xảy ra mà có thể không có các triệu chứng này. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng mọi người có xu hướng trì hoãn việc tìm sự giúp đỡ y tế khi bị đau tim  vì họ nghĩ rằng các triệu chứng không nghiêm trọng hoặc sẽ biến mất.

Cho nên, khi bị đau ngực hãy tìm kiếm sự giúp đỡ y tế ngay lập tức vì mỗi phút giây chậm trễ, các cơ tim càng bị hủy hoại và điều trị càng kém hiệu quả. 

Các xét nghiệm

Điện tâm đồ — Điện tâm đồ, hay ECG, mô tả sự tiến triển của sóng điện qua các phần khác nhau của cơ tim. Ở những người bị đau ngực do thiếu máu cục bộ, thường có những thay đổi trong ECG. Điện tâm đồ bình thường có nghĩa là ít xảy ra cơn đau tim, nhưng không có nghĩa là không có ý nghĩa loại trừ chẩn đoán. 

Xét nghiệm máu — Xét nghiệm máu có thể được sử dụng để đo một số enzyme thường thấy trong cơ tim. Trong cơn đau tim, các enzyme này rò rỉ ra khỏi tim vào máu nên khi xét nghiệm, nồng độ của chúng tăng lên là một dấu hiệu gợi ý. Các xét nghiệm enzyme tim thường được lặp lại trong vài giờ.

Stress test — Một bài kiểm tra được thực hiện trong khi bệnh nhân đi bộ hoặc chạy trên máy chạy bộ. Nó hữu ích trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ. Trong quá trình thử nghiệm này, ECG được theo dõi liên tục để tìm kiếm bằng chứng thiếu máu cục bộ. Nếu một cá nhân không thể tập thể dục, một loại thuốc có thể được dùng để gây căng thẳng cho tim. Trong khi bệnh nhân thử nghiệm, phản ứng của tim sẽ được máy ghi lại và thông qua đó các bác sĩ có thể chẩn đoán. 

Chụp động mạch vành — Kỹ thuật chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối.... Kết quả chụp động mạch có thể giúp xác định phương pháp điều trị tốt nhất.

Phân tích cơ sở dữ liệu — Bác sĩ lâm sàng sẽ tổng hợp tất cả các yếu tố được nêu ở trên để xác định nguyên nhân gây đau ngực. Ngay cả khi có bằng chứng về bệnh mạch vành, vẫn có thể có nguyên nhân khác đi kèm. 

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Khi nào người bệnh cần phải đến bệnh viện — Nếu bạn bị đau ngực lần đầu, nghiêm trọng, kéo dài hoặc bạn lo lắng về tình trạng đau ngực của mình nên gọi 115 ngay lập tức và gọi xe cứu thương để đến bệnh viện gần nhất kịp thời. Đối với một bệnh nhân bị đau tim, mỗi phút đều quan trọng. Do đó nên đến bệnh viện càng nhanh, bạn càng sớm được điều trị.

Đừng tự lái xe đến bệnh viện và đừng nhờ người khác lái xe cho bạn. Gọi 115 an toàn hơn lái xe vì hai lý do:

● Khi ở trên xe, nhân viên y tế có thể bắt đầu đánh giá và điều trị đau ngực. Nếu bạn lái xe đến bệnh viện, việc điều trị không thể bắt đầu cho đến khi bạn đến khoa cấp cứu.

● Nếu một biến chứng nguy hiểm của cơn đau tim (ví dụ, nhịp tim không đều nghiêm trọng) xảy ra trên đường đến bệnh viện, nhân viên y tế được đào tạo có thể điều trị vấn đề ngay lập tức

NGUỒN THAM KHẢO

1. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, et al. Practical implementation of the Guidelines for  Unstable Angina/Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 46:185.

2. Finnegan JR Jr, Meischke H, Zapka JG, et al. Patient delay in seeking care for heart attack  symptoms: findings from focus groups conducted in five U.S. regions. Prev Med 2000; 31:205.

3. Faxon D, Lenfant C. Timing is everything: motivating patients to call 9-1-1 at onset of acute myocardial infarction. Circulation 2001; 104:1210.

4. Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, et al.  ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force,  American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of  Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for  Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2014; 63:380.

5. D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743.

Vị trí động mạch vành

 

Tim bơm máu giàu oxy thông qua mạng lưới động mạch khổng lồ trải khắp cơ thể, bao gồm cả các mạch cung cấp oxy cho chính cơ tim. Các mạch này, được gọi là động mạch vành, nằm trên bề mặt của cơ tim trước khi đi vào cơ tim. Tùy thuộc vào các động mạch vành bị tắc nghẽn, các khu vực khác nhau của tim có thể bị tổn thương.

Thiếu máu cục bộ