TỔNG QUAN

Hở van hai lá (MR) là một rối loạn van tim phổ biến. Hở van hai lá sẽ xảy ra khi van hai lá không đóng chặt, cho phép máu chảy ngược. Van hai lá nằm giữa hai buồng trái của tim, cho phép máu lưu chuyển qua van tim khi nhịp tim bình thường. Hở van hai lá còn được gọi là suy van hai lá hoặc bất thường van hai lá.

Trong bài viết này chúng ta sẽ cùng thảo luận về nguyên nhân, dấu hiệu và triệu chứng, cũng như chẩn đoán và lựa chọn điều trị cho những người bị hẹp van hai lá.

CHỨC NĂNG CỦA TIM

Chức năng bình thường của tim — Tim giống như một máy bơm gồm bốn buồng: tâm nhĩ phải, tâm thất phải, tâm nhĩ trái và tâm thất trái (hình 1). Máu từ tĩnh mạch chủ vào tâm nhĩ phải rồi xuống tâm thất phải. Từ tâm thất phải máu được bơm vào phổi để nhận oxy, sau đó theo tĩnh mạch phổi trở về tim thông qua tâm nhĩ trái. Máu trong tâm nhĩ trái chảy vào tâm thất trái, bơm máu ra động mạch chủ để đưa oxy đến não, cơ bắp và các cơ quan và mô khác.

Khi bị hở van hai lá — Trái tim là máy bơm của hệ thống tuần hoàn, có bốn buồng. Hai buồng trên, tâm nhĩ, nhận máu. Hai buồng dưới, các tâm thất, bơm máu. Máu chảy qua các buồng tim với sự trợ giúp của bốn van tim. Các van đóng mở, cho phép máu chảy qua tim chỉ một hướng. Van hai lá, nằm giữa hai buồng trái của tim, có ba lá hình tam giác.

Van tim mở các lá của van hai lá mở ra khi tâm nhĩ trái co, đẩy máu qua các lá và vào trong tâm thất trái. Khi tâm nhĩ trái thư giãn giữa các cơn co, van đóng ngăn máu vừa được đưa vào tâm thất trái chảy ngược, sai hướng.

Khi hoạt động, van tim mở và đóng hoàn toàn. Trong hở van hai lá, van hai lá không đóng chặt. Vì vậy, với mỗi nhịp đập của tim, một số máu từ tâm thất trái chảy ngược vào trong tâm nhĩ trái, thay vì chuyển vào động mạch chủ.

Giai đoạn còn bù — Sự thay đổi lớn trong giai đoạn này là tâm thất trái giãn rộng. Đây được gọi là giai đoạn bù, thường không gây ra triệu chứng, nhịp tim thường bình thường và có thể khong cần điều trị phẫu thuật.

Giai đoạn chuyển tiếp — Khi MR tiến triển, cơ tim bắt đầu yếu đi và tâm thất không đủ khả năng để bù trừ nữa. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn chuyển tiếp. Không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng cho chuyển tiếp giai đoạn, mặc dù những thay đổi trong cấu trúc tim hoặc chức năng bơm máu có thể xảy ra khi khối lượng máu tăng dần dần hoặc kích thước của tâm thất trái tăng lên.

Người bệnh có thể cảm thấy mệt mỏi, giảm khả năng tập thể dục hoặc hoạt động, hoặc cảm thấy khó thở trong giai đoạn chuyển tiếp. Tuy nhiên, một số người không có triệu chứng. Giai đoạn này bệnh nhân nên xem xét phẫu thuật.

Giai đoạn mất bù — Khi tâm thất trái giãn rộng và hoạt động kém hiệu quả, kíc thước tâm nhĩ trái tăng dần, nhịp tim bất thường và huyết áp trong động mạch phổi tăng lên (tăng áp phổi). Theo thời gian, bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim.

NGUYÊN NHÂN CỦA HỞ VAN HAI LÁ

Hở nhẹ xảy ra ở 70% người trưởng thành. MR trung bình đến nặng ít phổ biến hơn nhiều. Khi MR là kết quả của sự bất thường ở van tim hoặc một bệnh tim khác, bao gồm:

Sa van hai lá – Sa van là là tình trạng trong đó các lá van và dây hỗ trợ các van hai lá suy yếu. Kết quả là, mỗi lần tâm thất trái co, các lá van phình (sa) lên tâm nhĩ trái. Tuy nhiên, sa van hai lá là phổ biến và hầu hết những người có nó không bao giờ phát triển hở nặng.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm trùng van tim do vi khuẩn, nấm hoặc các sinh vật khác xâm nhập vào máu. Khi các vi sinh vật bám vào các van và phát triển, các cấu trúc bất thường (được gọi là thảm thực vật) phát triển trên các van tim. Thảm thực vật có thể ngăn van hai lá đóng lại bình thường, cho phép máu lưu thông. Van tim vốn đã bất thường có nhiều khả năng bị viêm nội tâm mạc so với van bình thường.
Sốt thấp khớp – Sốt thấp khớp là bệnh toàn thân xảy ra khi vi khuẩn gây bệnh viêm họng Strep (Streptococcus nhóm A) không được điều trị. Sốt thấp khớp gây viêm các van tim, cũng như các biến chứng khác. Sốt thấp khớp hiện không phổ biến ở các nước phát triển, mặc dù nó vẫn xảy ra phổ biến ở các nước đang phát triển.
Bất thường tim bẩm sinh – Trẻ em sinh ra với một số loại bất thường về tim có thể bị MR.
Các bệnh tim khác – MR có thể phát triển do các loại bệnh tim khác, chẳng hạn như sau một cơn đau tim hoặc nguyên nhân khác của chấn thương cơ tim.
Chấn thương – Chấn thương ngực hiếm khi có thể gây ra sự phá vỡ các dây chằng giữ hai lá ở vị trí bình thường. Theo thời gian, các dây chằng có thể giãn dài hoặc bị phá hủy, đặc biệt là ở những người bị sa van hai lá. Đứt dây chằng có thể gây hở van đáng kể và có thể yêu cầu sửa chữa bằng phẫu thuật tim.

BIỂU HIỆN VÀ TRIỆU CHỨNG

Hầu hết những người bị hở van hai lá không có triệu chứng. Những người bị MR nhẹ đến trung bình có thể không bao giờ phát triển các triệu chứng hoặc biến chứng nghiêm trọng.

Ngay cả ở những người bị MR nặng, có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào cho đến khi tâm thất trái bị suy, nhịp tim bất thường phát triển (rung nhĩ) hoặc tăng huyết áp phổi. Tăng áp phổi xảy ra khi huyết áp trong động mạch phổi tăng. Điều này làm tăng khối lượng công việc của tim phải, gây khó khăn cho việc cung cấp đủ lượng máu oxy cho cơ thể.

Những người bị MR nặng và giãn thất trái có thể xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, bao gồm yếu và mệt mỏi, khó thở khi gắng sức và / hoặc khi nghỉ ngơi.

PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

Nếu có các dấu hiệu và triệu chứng hở van hai lá, có thể cần một số xét nghiệm chẩn đoán. Nhưng trước tiên bác sĩ sẽ hỏi về sức khỏe chung, bao gồm các triệu chứng, các xét nghiệm trước và lịch sử của bệnh tim trong gia đình. Tiếp theo, bác sĩ thực hiện một cuộc kiểm tra thể chất và nghe tim bằng ống nghe. Van hai lá hở thường có tiếng thổi tim bất thường. Tiếng thổi là âm thanh của máu bị phụt ngược qua van hai lá.

Với thông tin này, bác sĩ quyết định các xét nghiệm để có thể thực hiện chẩn đoán và đề ra một kế hoạch điều trị.. Các xét nghiệm và thủ thuật thông thường được sử dụng để chẩn đoán các vấn đề van tim bao gồm:

Điện tâm đồ (ECG) — Trong ECG, các bản cực kết dính với dây (điện) được gắn vào da để đo các xung điện phát ra từ tim. Xung được ghi nhận là sóng hiển thị trên màn hình hoặc in trên giấy. ECG cung cấp thông tin về nhịp tim và gián tiếp kích cỡ tim. Bị hở van hai lá, tâm thất trái có thể giãn rộng và có thể có nhịp tim không đều (loạn nhịp tim).

Xquang ngực — Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van 2 lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van 2 la cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.

Siêu âm tim — Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van 2 la. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).

Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van 2 lá bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn đoán mức độ hở van 2 lá như diện tích và độ rộng của dòng phụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy qua van 2 lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở... Thông thường nhất là độ HoHL có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái.

Siêu âm Doppler xung: có thể giúp đánh giá mức độ hở van 2 lá khi dùng cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào nhĩ trái. Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu.

Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van 2 la. Nếu dòng hở hai lá kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc van 2 lá bình thường cho thấy dòng hở hai lá cơ năng, thường là hậu quả của dãn vòng van 2 lá do dãn thất trái hoặc do hạn chế vận động của lá sau van 2 la do rối loạn vận động vùng thất trái ở bệnh nhân có bệnh ĐMV. Nếu dòng hở hai lá lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc van 2 lá cho thấy dòng hở thực tổn (thực thể). Ở những bệnh nhân hở van 2 la thực thể, siêu âm tim cần đánh giá có hay không tình trạng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, thừa mô lá van, sự di động của các lá van... là các yếu tố quyết định khả năng sửa được van 2 lá. Phân loại của Carpentier [21] cho phép xác định các đặc điểm giải phẫu và sinh lý của van để giúp phẫu thuật viên quyết định chiến lược sửa van 2 lá: rối loạn hoạt động của van được mô tả dựa trên di chuyển của mép van so với mặt phẳng của van 2 la: typ 1: bình thường; typ 2: tăng quá mức, như trong bệnh sa van 2 la; typ 3A: hạn chế trong cả thời kỳ tâm thu và tâm trương; typ 3B: hạn chế trong thời kỳ tâm thu.

Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van 2 la làm dãn các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc của dòng hở van ba lá)... Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van 2 lá cũng có thể gặp khi hở van 2 la nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng nề cũng gây hở van 2 la nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thông tim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.

LÀM SAO ĐỂ SỐNG CHUNG VỚI BỆNH HỞ VAN HAI LÁ?

Theo dõi định kì — Những người bị hở van hai lá(MR) nên được theo dõi định kỳ để xác định xem có cần điều trị không và khi nào thì nên điều trị. Tần số siêu âm tim lặp lại phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của MR, kích thước và chức năng của tâm thất trái và sự hiện diện của các triệu chứng.

Những người bị MR nhẹ và kích thước và chức năng thất trái bình thường nên được siêu âm tim mỗi ba đến năm năm.
Những người có MR vừa phải nên siêu âm tim mỗi một đến hai năm.
Những người bị MR nặng thường được siêu âm mỗi 6 đến 12 tháng hoặc sớm hơn nếu các triệu chứng phát triển hoặc nếu kích thước tâm thất trái tăng lên.

Về vấn đề hoạt động thể lực — Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2015 đã kết luận rằng không cần hạn chế tập thể dục đối với những người sau đây.

Không có triệu chứng của hở van hai lá
Nhịp tim bình thường
Không tăng kích thước tâm thất trái và tâm nhĩ trái
Áp lực động mạch phổi bình thường
Bác sĩ có thể giúp xác định xem bạn nên tập thể dục hoặc tham gia các môn thể thao nếu bạn có một hoặc nhiều bất thường ở trên (ví dụ, mở rộng tâm thất trái). Vận động viên bị MR nên được kiểm tra thể chất hàng năm, siêu âm tim và kiểm tra bài tập để xác định mức độ hoạt động nào là an toàn.

Hở van hai lá và vấn đề mang thai — Phụ nữ bị MR mãn tính nhẹ đến trung bình thường không có nguy cơ gia tăng do mang thai. Ngược lại, phụ nữ bị MR nặng, đặc biệt nếu họ có triệu chứng hoặc các biến chứng khác của MR, có thể có nguy cơ bị biến chứng khi mang thai. Phụ nữ bị MR nên nói chuyện với bác sĩ tim mạch về những rủi ro và lợi ích của việc mang thai và khả năng sửa chữa van hoặc phẫu thuật thay thế trước khi mang thai. Sửa chữa van hoặc phẫu thuật thay thế không được khuyến khích trong thai kỳ trừ trường hợp khẩn cấp.

Rung nhĩ — Những người bị MR mãn tính có thể bị rung nhĩ (AF). Trong AF, các xung điện nhanh, hỗn loạn khiến tim đập không đều. Kết quả là, bệnh nhân cảm thấy mạch đập không đều và đánh trống ngực. AF có thể làm giảm lượng máu được bơm ra cơ thể; đây là mối quan tâm đặc biệt ở những người bị MR vì tim đã giảm khả năng bơm máu. Ngoài ra, AF làm tăng nguy cơ bị đột quỵ.

Những người bị MR phát triển AF thường được điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa cục máu đông và có thể được điều trị để điều hòa nhịp tim về bình thường.

Sau khi điều trị AF ban đầu, những người bị MR thường được khuyến khích sửa chữa hoặc thay van phẫu thuật trước khi tâm nhĩ trái giãn rộng đáng kể. Trì hoãn sửa chữa phẫu thuật có thể khiến việc nhịp tim về bình thường trở nên khó khăn hơn. Ở những người bị MR, AF mạn tính làm tăng đáng kể khả năng phát triển cục máu đông (huyết khối), chúng có thể vỡ ra (thuyên tắc) và nằm trong động mạch trong não (gây đột quỵ) hoặc ở một nơi nào khác trong cơ thể.

ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ NHƯ THẾ NÀO?

Điều trị hở van hai lá phụ thuộc vào mức nghiêm trọng của tình trạng, và nếu nó trở nên tệ hơn. Mục tiêu của điều trị là cải thiện chức năng tim trong khi giảm thiểu dấu hiệu và triệu chứng và tránh các biến chứng trong tương lai.

Một số người, đặc biệt là những người bị hở nhẹ, không cần phải điều trị. Tuy nhiên, ngay cả khi không có các dấu hiệu và triệu chứng bị hở van hai lá, có thể yêu cầu giám sát. Có thể cần đánh giá thường xuyên, với tần số tùy thuộc vào lượng hở.

Đối với các bệnh nhân cần điều trị, có các cách sau:

Phẫu thuật để sửa chữa hoặc thay thế van hai lá.
Thông tim.
Thuốc hoặc phẫu thuật để điều chỉnh rối loạn nhịp tim.
Thuốc giảm triệu chứng.

Phẫu thuật — Phẫu thuật là bắt buộc đối với một số người bị MR nặng (như được xác định bằng siêu âm tim).

Điều trị phẫu thuật có thể bao gồm sửa chữa van hai lá của chính bạn hoặc thay van. Việc lựa chọn thủ tục phụ thuộc do nguyên nhân của MR, giải phẫu van hai lá của bạn và hiệu suất của tâm thất trái.

Quy trình — Sửa chữa van hoặc phẫu thuật thay thế được thực hiện trong phòng mổ sau khi bệnh nhân được gây mê toàn thân. Với phương pháp truyền thống, bác sĩ phẫu thuật mổ ở xương ức để mở ngực và tiếp cận với tim. Các phương pháp mới có thể không cần đến việc cắt xương ức

Để sửa chữa hoặc thay thế van, tim phải tạm thời dừng lại. Trong khi tim ngừng đập, một máy tim phổi (máy tim phổi) có chức năng như tim và phổi, lưu thông máu và cung cấp oxy cho cơ thể. Phẫu thuật thường kéo dài từ hai đến bốn giờ.

Sửa chữa van — Trong quá trình sửa chữa van, bác sĩ phẫu thuật sẽ định hình lại van để ngăn hoặc giảm lưu lượng máu chảy ngược. Những người đã sửa chữa van không cần điều trị suốt đời bằng thuốc chống đông máu.

Thay van — Nếu cần thay thế van, van thay thế có thể là cơ học (được làm từ kim loại) hoặc bioprosthetic (được làm từ vật liệu sinh học như van lợn). Van cơ học có nhược điểm là cần điều trị suốt đời bằng thuốc để ngăn ngừa cục máu đông (warfarin [Coumadin]), trong khi van bioprosthetic (thường không cần warfarin) có nhược điểm là có thể bị hao mòn và cần phải thay thế sớm hơn, đặc biệt là ở những người dưới 60 tuổi. Những người bị rung tâm nhĩ (AF) thường cần chống đông máu suốt đời, bất kể sử dụng loại van nào.

Khi quyết định giữa van tim cơ học và bioprosthetic, điều quan trọng là bệnh nhân và bác sĩ phải xem xét các rủi ro của liệu pháp warfarin so với nhu cầu thay thế van lặp lại.

Các chuyên gia sử dụng các hướng dẫn như sau:

Van cơ học được đề xuất cho bệnh nhân <70 tuổi không có chống chỉ định chống đông máu.
Van bioprosthetic được đề xuất cho bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên.
Van bioprosthetic được khuyến cáo ở những bệnh nhân ở mọi lứa tuổi mà điều trị chống đông máu bị chống chỉ định, không thể được quản lý thích hợp hoặc bệnh nhân không mong muốn.

Phục hồi sau phẫu thuật — Hầu hết bệnh nhân có thể rời bệnh viện trong vòng năm đến sáu ngày sau phẫu thuật. Một số người có thể được xuất viện sau bốn ngày, trong khi những người khác có thể yêu cầu ở lại lâu hơn, đặc biệt là nếu có các biến chứng (ví dụ như chảy máu, nhiễm trùng) phát triển.

Tùy thuộc vào nghề nghiệp, bệnh nhân có thể sẽ có thể trở lại làm việc trong vòng hai tháng sau khi xuất viện. Một số người có thể trở lại làm việc sau một tháng, trong khi những người khác có thể cần tới ba tháng.

Nhìn chung bạn sẽ gặp bác sĩ phẫu thuật khoảng một tuần sau phẫu thuật và bác sĩ tim mạch một đến hai tuần sau đó để theo dõi bằng siêu âm tim và điện tâm đồ.

Sữa chữa van hai lá qua ống thông — Sửa van hai lá là một cách sửa chữa van hai lá thông qua một ống thông (ống mỏng). Sửa chữa van hai lá là một lựa chọn cho một số người có MR hơn mức trung bình.

Điều trị bằng thuốc — Một hoặc nhiều loại thuốc có thể được khuyến nghị cho một số người bị MR để làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, giảm khối lượng công việc của tim hoặc ngăn ngừa các biến chứng như cục máu đông hoặc nhiễm trùng.

Thuốc chống đông máu — Thuốc chống đông máu như warfarin được sử dụng để ngăn ngừa cục máu đông. Điều trị suốt đời bằng warfarin (Coumadin) được khuyến nghị cho một số người bị MR mãn tính, bao gồm cả những người bị AF hoặc van tim cơ học.

Ngăn ngừa nhiễm trùng — Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn làm cho van tim bị viêm. Hầu hết những người bị MR không trải qua phẫu thuật van tim không cần điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa trước khi làm phẫu thuật.

Ngược lại, những người có van hai lá thay thế cơ học hoặc bioprosthetic hoặc sử dụng vật liệu giả dùng để sửa van hai lá nên điều trị bằng kháng sinh trước khi làm thủ thuật đường hô hấp, miệng hoặc đường hô hấp trên để giảm nguy cơ phát triển viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.