TỔNG QUAN

Ghép tim là thay thế tim của người bị bệnh bằng tim của người khỏe mạnh. Người cho ở đây là những người đã chết nhưng quyết định hiến tim với sự đồng ý của bản thân và của gia đình họ. Đây là một trong những lựa chọn điều trị cho nhiều người bị suy tim nặng có triệu chứng nặng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối đa. Tỉ lệ sống sót của những người được ghép tim đã được cải thiện những cải tiến trong phương pháp điều trị ức chế hệ thống miễn dịch và ngăn ngừa nhiễm trùng.

Thật không may, số người hiến tim còn hạn chế trong khi nhu cầu ghép càng ngày càng tăng. Hơn 5000 ca ghép tim xảy ra mỗi năm trên khắp thế giới, mặc dù ước tính có tới 50.000 người cần ghép.Tình trạng thiếu nội tạng nghiêm trọng này đòi hỏi các bác sĩ phải sàng lọc chặt chẽ các bệnh nhân đủ điều kiện để có thể được ghép tim.

TẠI SAO NÊN GHÉP TIM

Hiệp hội Cấy ghép Hoa Kỳ đã công bố các khuyến nghị để hướng dẫn các bác sĩ tiêu chí để chọn bệnh nhân cấy ghép. Ghép tim không chỉ cải thiện khả năng sống sót mà còn giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. 

Tiêu chí ghép tim — Nhiệm vụ chính trong việc lựa chọn ứng viên ghép tim là tiên lượng được khả năng sống còn của người đó. Có nhiều cách dự đoán, trong đó cách tốt nhất là đó lượng oxy cần thiết cho cơ thể, được gọi là VO2 bằng cách cho bệnh nhân tập thể dục với máy chạy bộ. Nếu bệnh nhân được điều trị đầy đủ nhưng chức năng tim vẫn kém thì là một yếu tố tiến lượng kém.

Ghép tim là để cải thiện khả năng sống sót. Do đó, việc dự đoán khả năng sống sót và sinh hoạt sau ghép cực kì quan trọng. Bệnh nhân sẽ được xem xét dựa trên các tiêu chí sau: 

• Tiền căn nhập viện vì suy tim nhiều lần trước đây

• Có gắn các thiết bị hỗ trợ tim để lưu thông tuần hoàn

• Cần phải sử dụng nhiều loại thuốc, tăng liều điều trị phức tạp

• VO2 dưới 14 ml / kg mỗi phút

Dựa vào các tiêu chí, bệnh nhân được phân thành nguy cơ trung bình, cao, và thấp. Sau đó trung tâm cấy ghép sẽ là người cuối cùng quyết định xem bệnh nhân có đúng là ứng của viên phù hợp cho ghép tim hay không. 

Ai là người quyết định một người có đủ tiêu chí để được ghép tim hay không? — Để đảm bảo rằng trái tim của người hiến được sử dụng đúng, một tổ chức được gọi là UNOS (United Network for Organ Sharing) đã tạo ra một hệ thống các tiêu chuẩn. Hệ thống này nêu ra các quy tắc xem xét thời gian trong danh sách chờ, mức độ nghiêm trọng của bệnh và khoảng cách địa lý giữa bệnh viện hiến và trung tâm cấy ghép, được đo trong khoảng cách 500 dặm từ bệnh viện của người hiến để quyết định cuối cùng ai là người ghép phù hợp nhất.

CHUẨN BỊ CHO GHÉP TIM

Kể cả khi đã đáp ứng các tiêu chí về VO2 và các tiêu chí liên quan đến tim khác, bao gồm:

• Tăng áp phổi không hồi phục 

• Đang có tình trạng nhiễm trùng

• Ung thư

Các yếu tố khác cũng sẽ được xem xét, bao gồm tuổi, bệnh đái tháo đường, bệnh phổi, thói quen hút thuốc lá hoặc lạm dụng rượu hoặc chất gây nghiện. 

Tăng áp phổi — Đây là vấn đề chính khiến người bệnh không đủ điều kiện ghép tim. Những người bị tăng huyết áp phổi không hồi phục có nguy cơ suy thất phải trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức; trong thời gian này, tâm thất phải được hiến phải hoạt động đặc biệt chăm chỉ để cung cấp máu cho cơ thể.

Nhiễm trùng và ung thư — Hai lý do khiến bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tim là đang có nhiễm trùng và ung thư dưới bất kỳ hình thức nào. Bời vì hai tình trạng này có thể trở nên tồi tệ hơn bởi các loại thuốc được đưa ra sau khi ghép tim. Ngay cả khi không có ung thư từ trước, nguy cơ phát triển ung thư vẫn tăng lên sau khi cấy ghép do thuốc chống thải ghép.

Các vấn đề liên quan khác — Có một số điều kiện khác có thể ảnh hưởng đến khả năng ghép tim của bệnh nhân, tùy thuộc vào từng trường hợp:

• Trước đây, nhiều chương trình thường loại tnhững người ở độ tuổi từ 55 đến 60. Tuy nhiên, những người được lựa chọn cẩn thận ở nhóm tuổi này (hoặc lớn hơn) có tỷ lệ sống sót tương đương với bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, hầu hết các trung tâm hiện nay tập trung vào độ tuổi "sinh lý" của bệnh nhân, trong đó nhấn mạnh đến sức khỏe của các hệ cơ quan chính (ví dụ như thận, gan) và số lượng và mức độ nghiêm trọng của các bệnh lí đi kèm khác. vấn đề y tế tiềm ẩn khác.

• Bệnh tiểu đường có thể làm chậm lành vết thương, tăng nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng mạch máu. Tuy nhiên, những người mắc bệnh tiểu đường không có biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường ở thận, võng mạc hoặc dây thần kinh vẫn có thể ghép tim được.  

• Bệnh phổi tiến triển có thể làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật, bao gồm nhiễm trùng. Ngoài ra, thuyên tắc phổi gần đây là lý do để trì hoãn cấy ghép. Hầu hết các trung tâm điều trị thuyên tắc phổi bằng thuốc chống đông máu (chất làm loãng máu) trong sáu đến tám tuần. 

Ngoài ra, một số bệnh lí sau cũng ảnh hưởng đến khả năng cấy ghép tim ở bệnh nhân:

• Bệnh gan tiến triển. Ví dụ xơ gan có thể hạn chế sự sống sót và tăng nguy cơ tử vong cả trước và sau phẫu thuật.

• Suy thận: Các thuốc ức chế miễn dịch cyclosporine và tacrolimus có thể gây độc cho thận, đặc biệt là nếu có bệnh thận từ trước. Do vậy bệnh nhân có thể cần phải ghép cả thận –tim kết hợp trong một vài năm sau đó. Chỉ mới có hơn 100 trường hợp cấy ghép kết hợp như vậy được báo cáo. 

• Một số điều kiện khác làm tăng nguy cơ biến chứng như: bệnh mạch máu ngoại biên tiến triển (claudicate), béo phì nặng, xơ gan tiến triển (bệnh gan do suy tim), loét dạ dày tá tràng, sỏi mật và viêm túi thừa.

ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN

Tất cả các ứng viên ghép tim phải trải qua một quá  trình đánh giá về thể cất và tinh thần sàng lọc ban đầu. Bởi có rất nhiều khó khăn trong trong thời gian chờ đợi, phục hồi và giai đoạn hậu phẫu đồi hỏi một người được ghép phải chuẩn bị đầy đủ nhiều yếu tố cần thiết. Đồng thời người bệnh cũng phải cam kết và hiểu về tầm quan trọng của thuốc chống thải ghép – điều này rất quan trọng đối với sự thành công của ghép tim.

Cuối cùng, tất cả bệnh nhân phải kiểm tra việc sử dụng và lạm dụng rượu, các chất gây nghiện khác (cần sa, cocaine, heroin). Bất cứ ai lạm dụng thuốc hoặc rượu hiện tại hoặc gần đây đều không phải là một ứng cử viên tốt cho cấy ghép vì có nguy cơ lạm dụng thuốc sau cấy ghép hoặc lạm dụng rượu.

Những người nhận ghép tim tiềm năng được khuyên nên ngừng hút thuốc. Nhiều trung tâm cấy ghép sẽ loại những người hút thuốc và sẽ kiểm tra nồng độ nicotine trong nước tiểu để đảm bảo rằng người đó đã thực sự bỏ hút thuố bởi vì chất gây nghiện, rượu và thuốc lá có hại cho tim. Nguồn cungcấp tim còn rất hạn chế trong khi nhu cầu cấy ghép lại rất lớn, nên phải ưu tiên cho những người bệnh có khả năng sống sót và tim hoạt động hiệu quả cao nhất sau cấy ghép.

TIÊN LƯỢNG SAU CẤY GHÉP TIM

Khả năng sống sót — Tỉ lệ sống sót một năm sau phẫu thuật rơi vào khoảng 85 đến 90 phần với tỷ lệ tử vong hàng năm khoảng 4 phần trăm sau đó. Tỷ lệ sống ba năm đạt 75%. 

Kết quả của bệnh nhân trải qua ghép tim cho bệnh tim bẩm sinh phức tạp (từ khi sinh ra) tương tự như bệnh nhân mắc các dạng bệnh tim khác. Tỷ lệ sống sót sau một năm ở những người mắc bệnh tim bẩm sinh là 79%; sau năm năm, tỷ lệ sống sót là 60%.

Tiên lượng — Có một số yếu tố ở cả người nhận và người hiến tặng có liên quan đến kết quả kém sau khi ghép.

Yếu tố từ người nhận — Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ tử vong một năm sau khi ghép bao gồm:

• Đã từng phẫu thuật trước đó để đảm bảo chức năng tim

• Đây là lần thứ hai ghép tim

• Có các bệnh lí về tim khác, ngoài bệnh mạch vành và bệnh cơ tim

• Giới nữ

• Thừa cân, béo phì

Yếu tố từ người hiến — Một loạt các yếu tố từ người hiến có ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép như:

• Người hiến là nữ tăng tỷ lệ tử vong trong một năm sau ghép.

• Tuổi của tim người hiến không ảnh hưởng đến khả năng sống, tuy nhiên người ta thấy rằng bệnh động mạch vành sau ghép được tăng lên nếu tim từ người hiến trên 40 tuổi 

• Sự dày lên đáng kể của tâm thất trái (phì đại thất trái) trong tim người hiến cho dự hậu kém hơn so với tim không dày.

• Nồng độ của chất watonin I và T trong máu tăng cao, là dấu hiệu của tổn thương cơ tim, làm tăng nguy cơ suy tim sớm.

Nguyên nhân tử vong sau ghép — Có bốn nguyên nhân chính gây tử vong sau ghép tim, xảy ra ở những thời điểm khác nhau:

• Thải ghép

• Nhiễm trùng

• Bệnh mạch máu

• Ung thư hạch và các loại u ác tính khác

Tử vong sớm — Người nhận ghép tim có trung bình từ một đến ba đợt thải ghép trong năm đầu tiên sau ghép. Từ 50 đến 80 phần trăm người trải qua ít nhất một đợt như vậy. Từ chối ghép cấp tính rất có thể xảy ra trong ba đến sáu tháng đầu tiên, với tỷ lệ giảm đáng kể sau thời gian này.

Trong năm đầu tiên, hầu hết các trường hợp tử vong là do thải ghép cấp tính (18%) hoặc nhiễm trùng (22%). Nhiễm trùng thường xảy ra do bệnh nhân phải dùng các thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép, làm cho suy yếu hệ miễn dịch kết quả là tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát. 

Tử vong muộn — Nguy cơ thải ghép giảm sau khi bệnh nhân vượt qua được năm đầu tiên và chỉ còn 10% sau 4-5 năm sau ghép. 

Tuy nhiên, sự phát triển của bệnh động mạch vành tiến triển nhanh chóng sau ghép trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong năm năm đầu. Số lượng ung thư gây tử vong cũng tăng theo thời gian. 

Nhiễm trùng vẫn là một nguyên nhân gây tử vong đáng trong năm đầu tiên. Những nhiễm trùng này là kết quả của suy yếu hệ thống miễn dịch, bệnh nhiễm trùng có thể do các vi khuẩn và vi rút phổ biến trong cộng đồng hoặc từ các bệnh nhiễm trùng không phổ biến.

Bệnh lymphoproliferative sau cấy ghép (PTLD) là một loại ung thư xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. PTLD bao gồm các ung thư hạch không Hodgkin. Hầu hết các trường hợp PTLD xảy ra trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép. Trong số những bệnh nhân bị ung thư hạch, tỷ lệ sống sót chung là từ 25 đến 35% sau 5 năm.

DỰ HẬU KHI BỆNH NHÂN PHẢI GHÉP TIM LẦN HAI

Một số người phải ghép tim thứ hai nếu bị thải ghép hoặc bệnh lý mạch máu phát triển. Chỉ có hơn 2 phần trăm các trường hợp ghép tim là phải tái ghép hàng năm.

Sống sót sau khi ghép tim có liên quan đến khoảng thời gian giữa ca ghép đầu tiên và ghép thứ hai; khả năng sống sót giảm khi khoảng thời gian này ngắn (tức là dưới hai năm). Khi khoảng cách giữa lần cấy ghép đầu tiên và tái ghép là hơn hai năm, thời gian sống thêm một năm tương tự như lần cấy ghép đầu tiên (75%)

NGUỒN TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report--2007. J Heart Lung Transplant 2007; 26:769.

2. Steinman TI, Becker BN, Frost AE, et al. Guidelines for the referral and management of patients eligible for solid organ transplantation. Transplantation 2001; 71:1189.

3. Srivastava R, Keck BM, Bennett LE, Hosenpud JD. The results of cardiac retransplantation: an analysis of the Joint International Society for Heart and Lung Transplantation/United Network for Organ Sharing Thoracic Registry. Transplantation 2000; 70:606.